Ref. Doctrina Especial para UTSUPRA. Defensa del Consumidor. El servicio de medicina prepaga bajo la órbita de la defensa del consumidor. Por Yamila A. Logiovine. Abogada (UBA). Maestranda en Estudios Internacionales y en Derecho Penal (UCEMA-UBA). Docente de Derechos Humanos y Garantías, de Derecho Internacional Público en la Facultad de Derecho (UBA) y de Teoría General de los Derechos Humanos (UCEMA). SUMARIO: 1. Introducción. 2. El contrato de medicina prepaga. 3. Ley 26.682: Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga. 4. Vinculación con la defensa del consumidor, ¿Si o no?. 5. Aportes jurisprudenciales. 6. Conclusión. 7. Citas legales. // Cantidad de Palabras: 3086 Tiempo aproximado de lectura: 10 minutos
1. Introducción
El derecho a la salud es un derecho consagrado y conceptualizado como fundamental según nuestra Constitución Nacional y los tratados de derechos humanos con jerarquía constitucional. En ese marco, es que es relevante analizar las prestaciones de salud realizadas por la empresas de medicina privada bajo la luz de la protección de la defensa del consumidor. Por ello, haremos un repaso de la naturaleza del contrato de la medicina prepaga con su correlación en la ley marco regulatoria de la medicina prepaga con el fin de plantear las posturas de un lado y del otro sobre la influencia de la defensa del consumidor en la materia. Por último, mencionaremos jurisprudencia que servirá para consolidar un criterio sobre si la defensa del consumidor
2. El contrato de medicina prepaga
En primer lugar, es importante enunciar que un contrato en los términos del Código Civil y Comercial es un acto jurídico en virtud del cual dos o más partes acuerdan crear, regular, modificar, transferir o extinguir relaciones jurídicas de índole patrimonial. y agrega que: “Las partes son libres para celebrar un contrato y determinar su contenido, dentro de los límites impuestos por la ley, el orden público, la moral y las buenas costumbres”
Este acto se basa en la voluntad de dos personas. Ghersi ha sostenido que son: “acuerdos de muchas personas sobre una manifestación de voluntad común destinada a regir sus relaciones jurídicas”.
El contrato de prestación de medicina prepaga también es denominado contrato de seguro de salud y ha sido definido como aquel: “por el cual una persona (o una empresa), promete a otra, llamado asociado o beneficiario, una determinada asistencia médica y recibe, como contraprestación el pago generalmente periódico de una suma de dinero” (1).
Adentrándonos en el contrato de medicina prepaga podemos encuadrarlo en el tipo de adhesión, el cual el Codigo Civil y Comercial establece que un contrato por adhesión es aquel mediante el cual uno de los contratantes adhiere a cláusulas generales predispuestas unilateralmente, por la otra parte o por un tercero, sin que el adherente haya participado en su redacción. Este tipo de contrato es redactado por una de las partes, en este caso sería la empresa de medicina prepaga, y el adherente (es decir, el afiliado) acepta de manera integral el contenido del contrato. La jurisprudencia ha aportado que este tipo de contrato: “no encuadra estrictamente dentro de ninguna de las figuras legisladas por los códigos o por leyes especiales, si bien reúne ciertas notas que lo asemejan a algunos de ellos (como la locación de servicios y el seguro)” (2). En ese sentido, hay cláusulas predispuestas por la prestadora a un consumidor final; y además y en cuanto a su mecánica, que los pagos efectuados por el beneficiario mientras dure el contrato significan un ahorro y protegen al afiliado de los riesgos futuros en su vida o salud, pues aquél no se sabe cuándo ni en qué cantidad habrá de requerir los servicios prometidos, incluso puede ocurrir que nunca los necesite, en cuyo caso ese gasto se traducirá únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo (3)
Según la Organización Panamericana de Salud “El contrato de medicina prepaga puede definirse como aquel en virtud del cual una empresa de medicina prepaga asume una prestación de servicios de salud –por sí o a través de terceros– en favor de una persona o grupo de personas a cambio de un pago periódico, mensual y consecutivo de una suma de dinero. De ese modo, el usuario o beneficiario adhiere a cláusulas generales predispuestas por la empresa de medicina prepaga”. Lorenzetti afirma que el contrato de medicina prepaga es aquél mediante el cual una de las partes se obliga a prestar servicios médicos a los pacientes, por sí o por terceros, sujeta a la condición suspensiva de que se dé una determinada enfermedad en el titular o beneficiarios, contra el pago de un precio anticipado y periódico (4)
3. Ley 26.682: Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga.
La ley 26.682 que establece el Marco Regulatorio de Medicina Prepaga fue sancionada en el año 2011 marcando una importante diferencia respecto a la ley 24.754 de Medicina Prepaga que solamente se limitaba a establecer las prestaciones que estas empresas debían de brindar. Anteriormente, la ley establecía que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas “prestaciones obligatorias ” dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660,23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones”. En cambio la normativa vigente, posee el objetivo de regular a las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud.
Entonces, con la promulgación de la Ley 26.682, se definió que: “se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.
Asimismo, se desprende de dicha ley que el contrato de medicina prepaga posee las siguientes características: 1) bilateral: se forma con el consentimiento o la adhesión de dos partes, por un lado la empresa de medicina prepaga y, por el otro, el usuario o beneficiario de la prestación médica; 2) oneroso: existe una contraprestación por parte del usuario o beneficiario en favor de la empresa de medicina prepaga que consiste en el pago de una cuota mensual y consecutiva durante la vigencia del contrato; 3) consensual: el contrato se perfecciona con el consentimiento de ambas partes. El usuario en este tipo de contratos adhiere a cláusulas generales predispuestas; 4) no Formal: no está sujeto a una formalidad cuya omisión conlleve su invalidez, sin perjuicio del requisito de la forma escrita; 5) aleatorio: más allá de las evaluaciones sobre las contingencias futuras, la determinación precisa de los riesgos no es factible en los contratos de medicina prepaga; 6) principal: no depende de otro contrato; 7) individual o colectivo: según si la contratación es directa con el usuario o a través de una contratación corporativa; 8) de tracto sucesivo: su ejecución se prolonga en el tiempo mientras siga vigente el contrato; 9) típico: su caracterización como un contrato surge taxativamente de la normativa legal vigente, y; 10) un contrato de consumo con cláusulas predispuestas y celebrado por adhesión a sus condiciones generales preestablecidas.
En cuanto a la rescisión en el artículo 9 se establece que: “Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.”. Es decir que la rescisión puede operar por decisión del usuario y/o beneficiario como así también por decisión de la empresa prestadora del servicio de salud. La empresa puede extinguir el contrato ante la falta de pago por el usuario de por lo menos tres meses consecutivos de las cuotas a su cargo, previa intimación a regularizar su situación. Asimismo, es causal de rescisión por parte de la empresa, la falsedad del contenido de la declaración jurada que debe brindar el usuario y que se refiera a enfermedades preexistentes. (5)
4. Vinculación con la defensa del consumidor, ¿Si o no?.
La ley 24.240 sancionada en el año 1993 y luego modificada por la 26.361 establece que “Se considera consumidor a la persona física o jurídica que adquiere o utiliza, en forma gratuita u onerosa, bienes o servicios como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social. Por su parte, Rinessi explica que por consumidor no debe interpretarse a aquellos que “adquieren cosas que se consumen con el primer uso (alimentos). El concepto está tomado desde el punto de vista económico, o sea, que sirven a la satisfacción de las necesidades, no volviendo a ser utilizadas como bienes de cambio” (6)
Por otro lado, Etcheverry sostiene que “La ley 24.240 ha regulado una categoría propia de contratos, los contratos de consumo, con el suficiente detalle como para tipificarla. Esto sin perjuicio de las graves falencias que dicha norma tiene, las que deberían ser urgentemente subsanadas. Por lo tanto, siendo los contratos de medicina prepaga una especie dentro del tipo “contratos de consumo”, es que sostenemos su tipicidad legal. No tratamos de iniciar o participar en una bizantina discusión terminológica. En la práctica, considerar al contrato de medicina prepaga como un contrato típico de consumo implica aplicarle la normativa de la ley 24.240 en aspectos relacionados con la oferta, la aceptación, las obligaciones de las partes, la protección del equilibrio contractual, la fiscalización estatal del contrato, la legitimación procesal, el tipo de proceso, etcétera”.
Asimismo, no debemos olvidarnos que el Código Civil y Comercial establece al consumidor a “La persona humana o jurídica que adquiere o utiliza, en forma gratuita u onerosa, bienes o servicios como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social. Queda equiparado al consumidor quien, sin ser parte de una relación de consumo como consecuencia o en ocasión de ella, adquiere o utiliza bienes o servicios, en forma gratuita u onerosa, como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social”.
Ahora bien, en lo que concierne al contrato de medicina prepaga Herrera, Caramelo y Picasso han dicho que “Se trata de un ámbito donde las relaciones jurídicas entre los particulares se encuentran atravesadas por el interés público y limitadas por el orden público protectorio; pues es claro que en un sinnúmero de actividades cotidianas los consumidores se encuentran expuestos a riesgos que no pueden controlar, para lo que se hace necesaria la intervención de agencias u órganos públicos que aseguren el control de la actividad, generalmente por medio de entes reguladores o de superintendencia, a fin de evitar perjuicios para los consumidores, débiles en la relación jurídica”.
5. Aportes jurisprudenciales
Debemos recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación sostuvo en la causa E. R. c/ Omint S. A. de Servicios ya en el año 2001 tomando el dictamen del Procurador General que “Es aplicable el régimen de defensa del consumidor al contrato de cobertura médica celebrado con una empresa de medicina prepaga, habida cuenta que se trata de un contrato de adhesión y de consumo, como así también, que “las cláusulas de los contratos de cobertura médica celebrados con empresas de medicina prepaga deben interpretarse a favor del beneficiario, pues se trata de contratos de adhesión y consumo comprendidos en el régimen de defensa del consumidor establecido por la ley 24.240”. Por otro lado, estableció que “el amparista, situado como consumidor en una posición de subordinación estructural y urgido ciertamente de tutela, acude por esta vía sumaria ante los tribunales de justicia postulando, en definitiva, que so pretexto de un argumento de autonomía contractual, la demandada le ha negado la cobertura médico-asistencial a la que se había comprometido. Reclama, por este medio, la protección de su derecho a la salud, en el contexto de los llamados “derechos humanos de la tercera generación”, los que, como se vio, no se encuentran, al menos básicamente, declarados frente al Estado, sino, antes bien, respecto de los particulares, aun cuando -como se ha dicho- anudados a situaciones de subordinación negocial determinadas tanto por el hecho de la “adhesión” como del “consumo”.
Si bien la Corte Suprema ha culminado el análisis, hasta los tiempos que corren seguimos observando la necesidad de afirmar este criterio. Esto lo observamos en fallos como el dictado por la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal en la causa: W.,D. c/ OMINT S.A. DE SERVICIOS s/ incumplimiento de prestación de obra social/med. prepaga”. En dicha causa, los magistrados adhieren recordando la jurisprudencia de la Corte Suprema que establece que el régimen de defensa del consumidor es plenamente aplicable al contrato de medicina prepaga, lo que determina que la interpretación de las cláusulas y prerrogativas insertas en el contrato o reglamento deberá efectuarse con arreglo a los principios de la normativa consumeril.
Asimismo, podemos citar al fallo de la Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal en la causa OSUPUPCN c/ DNCI, que confirmó la multa impuesta a la Obra Social del Personal Civil de la Nación por la Secretaría de Comercio Interior, imputando la violación al art. 19 de la Ley de Defensa del Consumidor, en tanto vulneró el derecho del usuario a continuar recibiendo la prestación médica, a pesar de haber cesado su relación laboral. En cuanto a lo que nos concierne, los magistrados resolvieron que “la actuación de la sumariada con sus afiliados por el referido plan configura una relación de consumo, prestando los servicios médicos con las características propias de los contratos de medicina prepaga (…) comprendido en el ámbito de aplicación de la Ley 24.240 y sus normas reglamentarias”.
Similar criterio se ha adoptado en las causas “CS Salud S.A. c/ DNCI, Programa Médico S.A.C.M. c/ Dirección Nacional de Comercio Interior s/ Recurso Administrativo Directo” y “L.E. c/ Plan de Salud Hospital Italiano de Buenos Aires”.
Por último, es dable destacar que durante este año la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor y Arbitraje ha sancionado a diversas empresas de medicina privada por no adecuar sus páginas web a la Resolución 424/2020 de la Secretaría de Comercio Interior que estipula que las páginas web que venden productos o servicios deben incluir un botón de arrepentimiento para que el comprador pueda revocar fácilmente su compra. Entre los considerandos de la disposición se establece que “las disposiciones oficiales destacan que estos contratos “suelen ser celebrados por adhesión a cláusulas predispuestas donde la relación establecida entre los contratantes es asimétrica, porque los términos de la relación son establecidos unilateralmente por la empresa de salud (…) a tal fin, se tendrá en cuenta que en el contexto de público y notorio conocimiento que atraviesa el país, el acceso a los contratos a través del sitio web (…) se torna una herramienta indispensable para el cuidado de la salud de la población”.
6. Conclusión
El derecho a la salud; y por correspondencia la atención de la misma, hace en esencia a la dignidad de la persona. Entendiendo a esta como primordial para la existencia humana, la cual posibilita la realización de la persona en todos los aspectos y representa un valor máximo absoluto.
Además, debemos siempre tener presente la implicación del Derecho Internacional en el entendimiento de la progresividad de la aplicación de derecho en los marcos jurídicos internos de los Estados y en nuestro caso, a la luz de lo previsto por la Constitución Nacional. En ese sentido, no debemos limitar el análisis a los encuadres teóricos que son para el estudio de fenómenos o institutos sino que debemos analizar la cuestión de fondo y tomando en cuenta diversas variables. Desde ya que los derechos de los consumidores también son entendidos bajo el precepto de la progresividad, pues conforman la tercera generación de derechos humanos, por lo cual, no encuentro óbice para afirmar que las relaciones contractuales entre afiliados y empresas privadas de medicina deben ser entendidas bajo la órbita de la defensa del consumidor con el fin de resguardar el pleno ejercicio de un derecho humano como ser la atención sanitaria. Así y todo, la calificación del vínculo que une al afiliado con la empresa de medicina prepaga, como una relación de consumo, tal cual hemos visto hasta aquí, ha sido recepcionada de manera casi unificada por la jurisprudencia de nuestro país y por la doctrina nacional, aún antes del dictado de la Ley 26.682. Si retomamos el concepto de consumidor, un afiliado no es mas que una persona que utiliza un servicio –en este caso de atención sanitaria- como destinatario final para su beneficio personal, el de su grupo familiar o social. Pues, al fin y al cabo, un consumidor no es el que compra un producto y se retira a su domicilio, sino también aquél que mantiene una relación de consumo durante un determinado tiempo cumpliendo con las obligaciones y con el fin de que sus derechos, sean respetados.
7. Citas legales
(1) Ghersi, Ippolito, y Weingarten, 1999, p. 150.
(2) CNCom, Sala F. “Rosales, Héctor Oscar c/ Vansal S.A. (UAI SALUD) s/ amparo”(2012)
(3) Cámara Comercial: A. “Titiro, Ricardo c/ Sociedad Italiana de benef. en Buenos Aires Htal. Italiano s/ sumarísimo”. 2006.
(4) Lorenzettí, Ricardo. Tratado de los Contratos, T. III, p. 147. Santa Fe: Rubinzal-Culzoni. 2000
(5) Tanzi, Silvia y Lencina, Marcelo, “Contrato de medicina prepaga”, 2017.
(6) Rinessi, Antonio. Relación de consumo y derechos del consumidor. 2006
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